intakeformulier

Intakeformulier_voeding_leven

Naam
Voornaam Achternaam
E-mailadres
Telefoon
Leeftijd*
Gewicht*
Lengte*
Lichaam en geest
Is je gewicht stabiel?*
Zo nee, leg uit.
Wat is je doel?*
Wat zijn jouw momenten van ontspanning?*
Hoe vaak per dag/week/maand?
Omschrijf je algemene energieniveau*
Heb je in het algemeen zin om dingen te ondernemen?*
Wat zijn je passies, waarvan krijg je energie?*
Wat zijn momenten dat je stress of ander mentaal ongemak ervaart?*
Hoe voel je je gedurende de dag? Heb je last van inzakmomenten en zijn die vaak op een bepaald moment?*
Heb je huidklachten?*
Hoe is je weerstand?*
Heb je last van pijn(en)?*
Heb je darmklachten?*
Heb je een regelmatige stoelgang?*
Overige lichamelijke en/of geestelijke klachten?
Zijn de klachten gebonden aan tijd, dag, maand, seizoen?
Beweging en Sport
Wat voor sporten doe je en hoe vaak?*
Wat doe je verder aan beweging en hoeveel?*
(tel hierbij ook fietsen, hond uitlaten, wandelen etc.)
Welke sporten heb je in het verleden gedaan en voor hoe lang?*
Welke sporten vind je echt leuk om te doen?*
Heb je blessures of problemen met bewegen?*
Moment op de dag en in de week.
Slaap
Hoe laat ga je slapen en hoe laat sta je op?*
Hoeveel uur slaap je gemiddeld?*
Hoe slaap je in?*
Wordt je vaak wakker? Hoe laat?*
Kom je ‘s morgens gemakkelijk uit bed?*
Werk
Hoeveel uur werk je?*
Hoe is de sfeer op je werk?*
Hoe is de werkdruk?*
Hoe uitdagend is je werk, ben je gemotiveerd?*
Verveel je je vaak op je werk?
Voedingspatroon
Heb je een regelmatig eetpatroon?*
Heb je wel eens last van eetbuien?*
Eet je over het algemeen:*
Hoeveel alcoholische consumpties per dag/week?*
Gebruik je supplementen?*
Zo ja, welke?
Gebruik je medicijnen?*
Zo ja, welke?
Heb je bepaalde voorkeuren voor voeding?*
Bijvoorbeeld zoet of zout. Bepaalde snoepmomenten of snackmomenten?
Wat zijn je ‘zondigingen’?*
Wat lust je absoluut niet?*
Wat moet er absoluut in je patroon zitten?*
Waar liggen je valkuilen?
Hoeveel per dag / week eet je het volgende?
Eventueel met toelichting wat voor soort.
Fruit*
Groenten*
Koffie*
Zwarte thee*
Water / kruidendrank*
Frisdrank / fruitsap / limonade*
Brood*
Aardappelen / pasta / andere koolhydraatsoorten*
Snoep / koek*
Chips / andere snacks*
Vlees / vis*
Geef per onderdeel een aantal opties zoals je dit nu eet op een goede dag:
Ontbijt*
Lunch*
Diner*
Tussendoortjes*
Geef een cijfer voor:
(1 - 10)
Slaap
1 = slecht 10 = goed
Gezondheid
1 = slecht 10 = goed
Zelfbeeld
1 = slecht 10 = goed
Gemoedsrust
1 = slecht 10 = goed
Zorgen
1 = veel 10 = weinig
Sporten
1 = weinig 10 = veel
Eten
1 = ongezond 10 = gezond
Ontspanningsmomenten
1 = weinig 10 = voldoende
Rust algemeen
1 = slecht 10 = goed
Stress werk
1 = veel 10 = niet
Stress prive
1 = veel 10 = niet
CAPTCHA
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Opslaan en later verder gaan

Intakeformulier_voeding_leven

Lichaam en geest

Beweging en Sport

Slaap

Werk

Voedingspatroon

Hoeveel per dag / week eet je het volgende?

Geef per onderdeel een aantal opties zoals je dit nu eet op een goede dag:

Geef een cijfer voor: